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遗失声明
北京XX医院不慎遗失医疗机构置业许可证正本、副本，登记证号：00471411010501XXXX，发证日期：20XX年XX月XX日，发证机关：北京市朝阳区卫生和计划生育委员会，有效期：20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日，声明作废。
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