北京市公安局大兴分局行政处罚告知笔录

执行告知单位：大兴分局庞各庄派出所，告知人：王浩、王飞

被告知人：成传梅，单位法定代表人：____

告知内容:

根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第九十四条之规定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下:

公安机关现查明，你于2021年4月28日9时许，在北京市大兴区庞各庄镇南顿垡村南地里，因过路问题与沙士兰发生口角，后对沙士兰进行殴打。以上事实有被侵害人陈述、本人陈述、证人证言、到案经过等证据证实。你的行为已构成殴打他人，公安机关将根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十三条第一款之规定，拟对你进行行政拘留三日的处罚。问:对上述告知事项，你(单位)是否提出陈述和申辩？(对被告知人的陈述和申辩可附页记录，被告知人提供书面陈述、申辩材料的应当附上，并在本告知笔录中注明)

答:_____________

对你提出的陈述和申辩，公安机关将进行复核。

被告知人：年 月 日 时 分